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儿科呼吸系统疾病(6)
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儿科呼吸系统疾病(6)

作者:银川怀孕网时间:2017-08-09 08:34浏览:

  肺水肿在小儿是一种严重病症,往往见于各种重病的末期,如肺炎各种心脏病和急慢性肾炎等所致的心力衰竭,各种严重感染所致的休克,有机磷中毒等都可引起肺水肿。原发病表现特点和相应病史可助鉴别。

儿科呼吸系统疾病(6)

  二、治疗

  治疗的目的是改善气体交换,迅速减少液体蓄积和去除病因。

  ⒈改善肺脏通气及换气功能、缓解缺氧

  首先抽吸痰液保持气道通畅,对轻度肺水肿缺氧不严重者,可给鼻导管低流量氧。如肺水肿严重,缺氧显着,可相应提高吸氧浓度,甚至开始时用100%氧吸入。

  在下列情况用机械通气治疗:

  ⑴有大量泡沫痰、呼吸窘迫。

  ⑵动静脉分流增多时,当吸氧浓度虽增至50%~60%而动脉血氧分压仍低于6.7~8.0kPa(50~60mmHg)时,表示肺内动静脉分流量超过30%。

  ⑶动脉血二氧化碳分压升高:应用人工通气前,应尽量将泡沫吸干净。如间歇正压通气用50%氧吸入而动脉氧分压仍低于8kPa(60mmHg)时,则应用呼气末正压呼吸,根据病情,PEEP从小至大逐渐增加,同时监测血气,吸入氧浓度尽量低于或等于50%,合适的PEEP既能维持基本正常的氧分压,而二氧化碳分压也不致上升,对循环也无显着影响。

  ⒉采取措施将水肿液驱回血循环

  ⑴快速作用的利尿药:如呋塞米对肺水肿有良效,在利尿前症状即可有好转,这是由于肾外效应,血液重新分布,血从肺循环到体循环去。注射呋塞米(速尿)5~15min后,肺毛细血管压可降低,然后较慢出现肾效应:利尿及排出钠、钾,大量利尿后,肺血量减少肺水肿可改善。

  ⑵终末正压通气:提高了平均肺泡压,使肺毛细血管跨壁压力差减少,使水肿液回流入毛细血管。

  ⑶减少回心血量

  ①肢体缚止血带及头高位以减少静脉回心血量,可将增多之肺血量重新分布到周身。

  ②吗啡引起周围血管扩张,减少静脉回心血量,降低前负荷,又可减少焦虑、降低基础代谢,可有良效。

  ⒊针对病因治疗

  如针对高血容量采取脱水疗法;针对左心衰竭应用强心药。一般使用作用快速的洋地黄制剂如毛花苷C(西地兰)及毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)。用α受体阻滞药如苄胺唑啉5mg静脉注射。使血管扩张,减少周围循环阻力及肺血容量,效果很好。近年来有用静点硝普钠以减轻心脏前后负荷,加强心肌收缩能力,降低高血压对肺水肿有良效。

  ⒋降低肺毛细血管通透性

  激素对毛细血管通透性增加所致的非心源性肺水肿如吸入化学气体、呼吸窘迫综合征及感染性休克的肺水肿有良效。可用氢化可的松5~10mg\/(kg?d)静脉点滴。病情好转后及早停用。使用抗生素对因感染中毒引起的肺毛细血管通透性增高所致肺水肿有效。

  ⒌其他治疗

  严重酸中毒若适当给予碳酸氢钠或氨丁三醇(三羟甲基氨基甲烷)等碱性药物,酸中毒纠正后收缩的肺血管可舒张,肺毛细血管静水压降低,肺水肿减轻。当肺损伤可能因有毒性的氧自由基引起时,可用抗氧化剂治疗,以清除氧自由基,减轻肺水肿。

  (第十三节)小儿急性气管支气管炎

  急性气管支气管炎在婴幼儿时期发病较多、较重,常并发或继发于上下呼吸道感染,并为麻疹、百日咳、伤寒及其它急性传染病的一种临床表现。发生支气管炎时,气管大多同时发炎。除此之外,营养不良、佝偻病、变态反应以及慢性鼻炎等都可成为本病的诱因。

  一、诊断

  ⒈临床症状

  本病大多先有流涕、鼻塞、发热,咽痛等上呼吸道感染症状,也可忽然出现较多较深的干咳,以后渐有支气管分泌物,痰量逐渐增多,婴幼儿不会咳痰,多经咽部咽下。在胸部两侧都可听到或多或少的干罗音或粗大的湿罗音。一般症状或轻或重,轻者无明显病容,重者有中度发热,偶可高热,多2-3日即退。感觉疲劳,影响睡眠与食欲,甚至发生呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。年长儿可偶诉头痛与胸痛。咳嗽一般延续7-10天,有时可迁延2-3周,甚至减轻后又复发,尤其在营养不良、先天性心脏病,佝偻病等患儿中易反复发作。

  ⒉X线检查

  早期可无异常。病变反复发作,引起支气管管壁增厚,细支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化,可见两肺纹理增粗、紊乱,呈网状或条索状、斑点状阴影,以下肺野较明显。

  ⒊呼吸功能检查

  早期常无异常。如有小气道阻塞时,最大呼气流速-容积曲线在75%和50%肺容量时,流量明显降低,它比第一秒用力呼气容积更为敏感;闭合容积可增加。发展到气道狭窄或有阻塞时,就有阻塞性通气功能障碍的肺功能表现,如第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少(<70%),最大通气量减少(<预计值的80%);流速-容量曲线减低更为明显。

  ⒋血液检查

  慢支急性发作期或并发肺部感染时,可见白细胞计数及中性粒细胞增多。喘息型者嗜酸粒细胞可境多。缓解期多无变化。

  ⒌痰液检查

  涂片或培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌及奈瑟球菌等。涂片中可见大量中性粒细胞,已破坏的杯状细胞,喘息型者常见较多的嗜酸粒细胞。

  【鉴别诊断】

  支气管炎主要依据咳嗽、痰鸣,肺部有不固定的干、湿啰音等作出诊断。哮喘性支气管炎主要依据反复发作史和明显的呼气性喘鸣,肺部广泛的哮鸣音及呼气延长等诊断。需与下列疾病鉴别。

  ⒈支气管肺炎

  重症支气管炎与肺炎早期难以鉴别,但一般支气管肺炎有呼吸频率明显增快,在2个月以下小儿≥60次\/min、2~12个月小儿≥50次\/min、1~5岁≥40次\/min,有呼吸困难,两肺可闻固定的细小湿啰音或捻发音,尤以肺底、脊柱旁、腋下为明显,咳嗽后啰音无明显减少应考虑肺炎。可作胸部X线检查以确诊。

  ⒉支气管哮喘

  本病多见于年长儿,有反复发生的哮喘病史,哮喘发作可与感染无关,也可由感染诱发。一般不发热,常在清晨或夜间突然发作,应用支气管扩张药能迅速缓解。

  ⒊毛细支气管炎

  主要由呼吸道合胞病毒感染所致,多见于6个月以内小婴儿。常突然起病,病初时呼吸道症状远较中毒症状严重,表现为发作性喘憋,呼气性呼吸困难,明显三凹征及发绀,一般体温不高,双肺闻及明显哮鸣音,肺底部可有细湿啰音。

  ⒋支气管异物

  反复发作的支气管炎症要与支气管异物、先天性上呼吸道畸形、右肺中叶综合征等疾病鉴别。支气管异物、肿物压迫等疾病患儿常反复咳嗽,经久治不愈,气道异物有呛咳及异物吸入史,摄片见不透光异物影或肺不张。

  ⒌肺结核:应根据预防接种史、接触史,结合摄片的特异表现加以鉴别。

  二、治疗

  ⒈一般治疗

  让患儿得到充分的休息,注意保暖,多饮水,补充足够的热量。

  ⒉抗菌药物治疗

  根据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物治疗。一般未能得到病原菌阳性结果前,可以选用大环内脂类、青霉素、头孢菌素类和喹诺酮类等药物。多数患者口服抗菌物药即可,症状较重者可用肌内注射或静脉滴注。如为细菌感染,可选用下列抗菌药物:复方新诺明0.05\/kg\/日分二次口服、青霉素3-5万U\/mg\/日分2次肌注,麦地霉素、红霉素30-50mg\/kg\/日分3-4次口服。如无明确细菌感染情况或混合感染可用或加用病毒唑10-15mg\/kg\/日分2次肌注,或5mg\/kg\/日分2次作雾化吸入,亦可试用a-干扰素20万U\/日肌注。

  ⒊对症治疗

  咳嗽无痰,可用右美沙芬、喷托维林(咳必清)或可待因。咳嗽有痰而不易咳出,可选用盐酸氨溴索、溴已新(必嗽平)等,也可雾化帮助袪痰。中成药止咳袪痰药也可选用。若痰粘稠不易吸出,可用雾化吸入及选用10%氯化铵合剂、必嗽平、小儿强力痰灵(2-4岁1-2片,5-8岁2-3片)。频繁干咳影响睡眠及休息,可服少量镇咳药物,如异丙嗪及氯丙嗪0.5-1mg\/kg\/次,每日2-3次,应注意避免用药过量及时间过长,影响纤毛的生理性活力,使分泌物不易排出。

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